青海首例医保服务协议司法确认典型案例发布

近日，西宁市医疗保障局、西宁市中级人民法院联合发布“青海首例医保服务协议获司法确认”典型案例：西宁市中级人民法院对城西区民康医院诉市医疗保障经办服务中心撤销协议处理决定案作出终审判决，驳回上诉、维持原判。

2023年12月至2024年6月，城西民康医院冒用不在本单位执业医师名义开具处方，违规结算医保基金177.44万元，加之超标准收费、重复收费，共造成医保基金损失177.81万元。市医保经办服务中心依法作出处理决定：追回基金177.81万元，处违约金53.27万元，并解除医保服务协议。

城西民康医院不服处理决定，提起行政诉讼，一审法院判决驳回其诉讼请求后，提出上诉。西宁市中级人民法院二审认为，医保服务协议属行政协议，违约责任以客观违约事实及基金损失为构成要件；冒名开具处方属伪造医学文书行为，涉案金额巨大、性质恶劣，符合协议解除条件，违约金比例均在约定幅度内。

该案厘清了“协议违约处理”与“行政处罚”的边界，确立了医保协议违约客观归责原则，为医保协议类行政争议司法审查提供了裁判依据，也为医保经办机构依法履行职责、规范行使协议解除权提供了司法指引。